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domingo, 19 de noviembre de 2017

FARMACOCINÉTICA DEL LITIO EN EL EMBARAZO


Recientemente se ha publicado un artículo1 que trata sobre la farmacocinética del litio en el embarazo. Tras la lectura de este artículo pensamos que todavía se puede afinar más en las recomendaciones de uso, sin que esto signifique que promovamos la utilización de este medicamento. Solo se van a exponer datos farmacocinéticos, por lo que, como nuestro grupo de trabajo ya realizó una serie de recomendaciones sobre este tema, creemos interesante la consulta del capítulo “Eutimizantes en el embarazo2, para completar la información.
Cosas que debemos saber del litio en cuanto a los niveles plasmáticos:
  • En la práctica clínica es muy importante mantener los niveles plasmáticos del litio dentro de un margen para evitar niveles subterapéuticos (˂0,5 mmol/L) o tóxicos (˃1,2 mmol/L)
  • Monitorizar la función renal
  • Controlar las situaciones que puedan provocar depleción de sodio, deshidratación e interacciones con otros fármacos
  • La tasa de filtración glomerular aumenta durante el embarazo, lo que conlleva una reducción de los niveles de litio y un aumento del riesgo de recaída
  • En el momento que rodea al parto y postparto, la función renal suele recuperar los valores previos al embarazo, con lo que si se ha modificado la dosis del litio durante el embarazo, puede existir riesgo de toxicidad
En este artículo Wesseloo R y colaboradores realizan una recogida de datos de modo retrospectivo, en 85 mujeres sobre un total de 113 embarazos y 1101 determinaciones de litio en diferentes fases del embarazo, incluidas 25 semanas antes de la fecha estimada de la concepción y otras 25 semanas posteriores al parto. El período estimado de recogida de datos comprende desde enero del 2003 y mayo del 2015. Se trata de un estudio observacional.
La mayoría de los casos (n=100) se corresponden a mujeres que han tomado litio antes de la concepción y durante el embarazo y período postparto
Los diagnósticos se corresponden con trastorno bipolar (n=75) y el resto (n=10) a trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo y personalidad borderline.
La pauta posológica es múltiple (≥2) en casi todos los embarazos (n=111).
De los resultados se constatan algunos hechos y se obtienen algunas recomendaciones:
  • Para una dosis estándar  de 1000 mg día, el nivel plasmático medio de litio fue más bajo en todos los trimestres, comparado con el nivel pre-concepcional, siendo durante el segundo trimestre donde se produjeron las mayores disminuciones (-36%, IC 95% -27%/-47%). Concretamente en la semana 17 de gestación se dieron los valores más bajos.
  • La mayoría de las mujeres tomaron la dosis de litio repartida en varias tomas, estrategia que pretende minimizar los picos plasmáticos. Sin embargo, cuanto más fraccionado se administre la dosis diaria, mayor es el riesgo de falta de cumplimiento, por lo que los autores recomiendan administrar la dosis total repartida en dos tomas diarias.
  • Los niveles de creatinina en sangre durante el embarazo siguen el mismo modelo que los niveles de litio.  Una disminución de los niveles de creatinina en el primer o segundo trimestre indicará un aumento de la funcionalidad renal. Los autores consideran que la monitorización simultánea de los niveles de litio y de creatinina durante el embarazo, puede ser útil para distinguir entre la alteración debida a fluctuaciones en la función renal y otras como puede ser la falta de cumplimiento.
  • Los autores no se muestran de acuerdo con la recomendación general de monitorizar los niveles mensualmente durante la mayor parte del embarazo (7-8 meses) y consideran que se han de medir con mayor frecuencia debido a la disminución que ocurre. Recomiendan medir los niveles cada 3 semanas hasta la semana 34 de gestación y continuar con una frecuencia semanal hasta el final del embarazo. Hacia la semana 17 se puede esperar la mayor disminución de niveles. Especial atención van a requerir las mujeres que presenten síntomas de pre-eclampsia, deshidratación u otra enfermedad que afecte a la función renal, en estos casos se requerirá aumentar la frecuencia de las determinaciones,
  • Los niveles de litio se han de mantener dentro del rango terapéutico lo más bajos posible. Para cada caso particular es interesante conocer los niveles de litio y de creatinina correspondientes a la dosis que tomaba la paciente antes del embarazo. Esto también será útil para estimar la dosis de litio tras el parto.
  • Ante la recomendación de disminuir la dosis, o incluso suspender el litio, en el momento en que aparecen los primeros signos de parto por las complicaciones que puede tener el neonato a causa del aumento del nivel de litio en la madre, se debe valorar la disminución de niveles en el recién nacido frente al riesgo de recaída de la madre en un momento que se considera crítico. Los autores son más partidarios de monitorizar cuidadosamente los niveles en cualquier caso.
  • Evitar medicamentos que puedan incrementar los niveles de litio, tales como los antiinflamatorios no esteroideos.
  • Finalmente, para prevenir una recaída en mujeres con trastorno bipolar, los autores recomiendan realizar profilaxis manteniendo un nivel de litio mayor (≥ 0,8 mmol/L) durante el primer mes postparto. Recomiendan monitorizar niveles dos veces por semana durante las dos primeras semanas de este periodo debido a que la normalización de la función renal puede llevar algún tiempo tras el parto, con lo que los niveles de creatinina y litio pueden ser superiores al periodo pre-concepcional.


Bibliografia
  1. Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL y cols. Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. Br J Psychiatry. 2017;211:31-36. doi: 10.1192/bjp.bp.116.192799.
  2. Medrano J. Eutimizantes en el embarazo. En: Zardoya MJ, Medrano J, Pacheco L, editores. Uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia. 2ª ed. Vitoria: Osakidetza; 2016. p. 152–171.

Zardoya Mateo MªJ. Facultativo especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Cruces-OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces, Barakaldo, Bizkaia

martes, 14 de noviembre de 2017

ASPECTOS ÉTICOS DEL USO DE PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

1. La ética de las intervenciones clínicas
Sin duda una de las situaciones más desazonantes que ha de afrontar un médico en su ejercicio profesional es aquella en la que se encuentra ante una paciente con una seria dolencia mental que precisa una respuesta farmacológica y su deseo es quedarse embarazada o bien ya está embarazada. Ante esto, es común que el médico sienta cómo se le despiertan todo tipo de temores para los que casi nunca existe una respuesta conclusiva.
Hablamos de conflictos éticos cuando la realidad a la que nos enfrentamos plantea retos en los que no es fácil definir de antemano lo que es correcto o incorrecto, lo que es bueno o malo; donde caben dudas. Es aquí donde entra en juego el arte de la deliberación, entendida como “el proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar una solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva”1 

2. Los conflictos éticos relacionados con la indicación psicofarmacológica
Cuando se plantee la necesidad de pautar un tratamiento psicofarmacológico a una mujer en edad fértil es preciso informar de los riesgos conocidos que supondría ese tratamiento ante un posible embarazo.
En el periodo previo de planificación de un embarazo conviene iniciar un proceso de información tranquilo, cercano y sincero que aclare los aspectos genéticos de la enfermedad de la futura madre –si existiesen- y las alternativas terapéuticas disponibles en el caso de que se produjese el embarazo.
Cuando el embarazo ya es conocido, la indicación de un tratamiento psicofarmacológico ha de ser muy sopesada, pues nos encontramos ante una situación de “doble paciente” (la embarazada y el feto) y por lo tanto de dobles intereses y de doble deber2.  En las primeras semanas de embarazo la decisión habrá de balancearse teniendo en cuenta el posible riesgo de malformaciones, por lo que lo más prudente será evitar hasta el límite de lo posible del uso de fármacos, inclinándose –cuando existan– por alternativas eficaces menor riesgo (ej: psicoterapéuticas).
El uso de psicofármacos durante el embarazo conlleva riesgos para la madre y el feto, pero no usarlos también3. El riesgo de una situación psicopatológica crítica en la madre podría ser incluso más perjudicial para el embrión que el hipotético riesgo derivado de algunos psicofármacos.
Los riesgos a tener en cuenta serían4: riesgos para la madre (incluidos los derivados del no tratamiento); riesgo de teratogeneidad; riesgo de complicaciones obstétricas; riesgos para el neonato; riesgo de complicaciones de salud a largo plazo (en el neurodesarrollo u otros).
Por todo ello en esta fase de indicación psicofarmacológica el proceso de información y debate con la paciente es fundamental, abordando: el tipo de riesgo; su posible magnitud; la probabilidad de que ocurra y la previsión temporal del riesgo.
En fases más avanzadas del embarazo el potencial daño fetal de los psicofármacos disminuye sustancialmente; entonces el balance riesgo–beneficio de la indicación se podrá inclinar más del lado de la protección y cuidados a la situación psíquica de la madre.

3. Los conflictos éticos relacionados con la decisión de tratar con psicofármacos
Toda decisión que se tome sobre el uso de psicofármacos en el embarazo ha de estar fundamentada en el balance entre beneficios buscados y riesgos esperables (tanto para la madre como para el feto); cada caso ha de ser valorado en su particularidad.
Una vez que esté clara su necesidad, la indicación de tratamiento psicofarmacológico debe regirse por el criterio de “elección razonable y razonada”.
Resumidas, algunas de las recomendaciones de buena práctica clínica (no-maleficencia) en esta fase serían5:
1) Haber descartado alternativas terapéuticas de menor riesgo. 2) Estudio detenido del caso y de las alternativas farmacoterapéuticas. 3) Elección de medicamentos con bajo potencial de toxicidad fetal. 4) Elección de medicamentos suficientemente conocidos y estudiados. 5) Uso de la dosis mínima eficaz. 6) Preferencia por la monoterapia frente a la politerapia. 7) En caso de variación de dosis o de cambio de fármaco, usar estrategias de progresión lenta y paulatina. 8) Advertir a la paciente de los riesgos tanto del abandono del tratamiento prescrito como de la automedicación sin consejo médico. 9) Prevenir complicaciones posibles en el periodo perinatal y de lactancia.
El debido respeto a los principios de autonomía y beneficencia obliga a contar siempre con el consenso de la paciente embarazada, tendiendo a un proceso deliberativo en el que estudien las situaciones y problemas en su complejidad real, ponderando principios y valores implicados así como circunstancias y consecuencias previsibles (proceso de información y consentimiento que ha de quedar suficiente y explícitamente documentado en la historia clínica).
Aunque el hecho de sufrir una enfermedad mental no convierte necesariamente a la paciente en incapaz para decidir, en aquellos casos en que existiese duda razonable respecto a la capacidad de la paciente para tomar decisiones sobre los cuidados de salud (el tratamiento psicofarmacológico, en este caso) conviene tener presentes los criterios básicos de valoración de capacidad6:
1) Comprensión de la información clínica que se aporta; lo que requiere un suficiente nivel cognitivo (memoria, atención,...). 2) Apreciación del significado que tiene la información que se trasmite (situación de enfermedad, tratamiento, riesgos de aceptar o de no aceptar la propuesta que se le hace). 3) Manejo racional de la información, utilizando procesos lógicos para comparar beneficios o riesgos, sopesándolos y considerándolos para llegar a una decisión. 4)  Capacidad de comunicar y mantener una elección de modo estable.

4. Los conflictos éticos relacionados con las buenas prácticas clínicas
El primer deber ético de un profesional es realizar una buena práctica clínica. La mujer embarazada que por sufrir un trastorno psíquico precise necesariamente un abordaje psicofarmacológico requiere una atención especial del profesional, un seguimiento clínico cercano y muy atento a las variaciones psicopatológicas y las variaciones de su estado físico. Esto requiere del profesional tener criterios bien fundamentados de su práctica profesional  y prescriptora y una actitud abierta a la comunicación y coordinación con los profesionales de otras especialidades que atienden el caso.
Una de las incidencias más temidas es aquella en que la situación crítica de salud hace necesario sopesar la decisión de interrupción del embarazo como salida a una situación de alto riesgo. Todas las medidas precautorias para evitar llegar a una decisión tan dolorosa siempre serán pocas.

Bibliografía:
1-Gracia D, Júdez J. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela, 2004.
2-Ward RK, Zamorski MA.  Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. American Family Physician. 2002; 66,4: 629-636.
3-Teijeiro R; Van Spijk M. Psicofármacos durante el embarazo: cuándo y cómo deben usarse. INTERPSIQUIS. -1; (2008). En: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_de_enlace/34451/
4-Galbally M, Snellen M, Lewis A.  Psychopharmacology and Pregnancy. Treatment Efficacy, Risks, and Guidelines. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, 2014.
5-Altshuler L, Cohen L, Szuba MP y cols.  Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry. 1996; 153,5: 592-606.
6-Appelbaum PS, Grisso T.  Assessing patients' capacities to consent to treatment. N Engl J Med. 1988; 319: 1635-1638.


Fernando Santander Cartagena. Psiquiatra. Magíster en Bioética. Hospital de Día de Psiquiatría. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.


miércoles, 8 de noviembre de 2017

ALGUNOS ASPECTOS LEGALES DEL USO DE PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA


El empleo de psicofármacos en el embarazo y la lactancia puede contemplarse jurídicamente desde tres planos: a) la regulación legal de los mismos, b) el estatuto de los agentes implicados (básicamente paciente -mujer lactante-, nasciturus, lactante y facultativo) y c) el sistema de responsabilidad por eventuales daños.
Los psicofármacos son “medicamentos de uso humano”, que están sometidos a una intensa intervención administrativa la cual abarca desde la investigación del producto al proceso de fabricación y comercialización –y subsiguiente farmacovigilancia-, la prescripción y la dispensación.
En la fase de investigación, la Ley de Investigación biomédica contempla un conjunto de garantías específicas en el embarazo y la lactancia que se superponen a las generales: existencia de beneficio para otras mujeres, embriones o niños, existencia de riesgos mínimos y prestación del consentimiento informado.
Por su parte, el psicofármaco ha de cumplir las garantías de calidad, seguridad, eficacia, identificación e información (ficha técnica, prospecto y etiquetado) que establecen los arts. 9-15 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (TRLM en adelante).
Los psicofármacos están sujetos a prescripción médica, que ha de cumplir las condiciones legalmente establecidas (art. 19.1 TRLM) y han de ser dispensados por las oficinas de farmacia, respetando las condiciones de prescripción.
No es del todo infrecuente el empleo del psicofármaco en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada, debiendo cumplirse los requisitos del Real Decreto 1015/2009.
La mujer embarazada o lactante tiene derecho a ser tratada en condiciones de igualdad y con igual consideración y respeto, debiendo prestar su consentimiento al tratamiento en las condiciones y con las excepciones que establece la Ley 41/2002. Aún estando legalmente reconocido el derecho de la paciente a no aceptar el tratamiento propuesto, el facultativo ha de informar a la misma de los riesgos derivados de dicha negativa1.
La información a la mujer puede tener varias modalidades: antes de la prestación del consentimiento, acceso a historia y a obtener informes y certificaciones o de carácter terapéutico sobre el tratamiento y el régimen de vida.
El nasciturus, aunque no tiene aún personalidad jurídica, sí goza de protección, tipificándose como delito el aborto fuera de los supuestos legalmente despenalizados y las lesiones que pudiera provocársele2. Por su parte, el niño lactante posee una mayor protección al ostentar la cualidad de “persona” (civilmente hablando) y por ello gozará de la protección civil y penal en cuanto tal.
El facultativo, en su actuación dispone de plena autonomía técnica y científica, según reconoce la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias. Se rige por los principios de acción indicada y libertad de terapia y ha de actuar con un criterio prudencial, debido a los eventuales riesgos para madre e hijo.
La responsabilidad del facultativo puede ser penal (que es personal e indelegable, aunque la indemnización es asegurable)3 o civil (en el ejercicio privado de la profesión)4.
Cabe también una responsabilidad de la Administración sanitaria, si el facultativo presta sus servicios en ese ámbito, debiendo la Administración exigir a su vez responsabilidad a dicho facultativo si ha incurrido en dolo, culpa o negligencia grave, aunque tal exigencia no suele tener lugar.
En lo referente al fabricante del psicofármaco su responsabilidad deriva de lo establecido en la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, ya que “los fabricantes y los importadores serán responsables… de los daños causados por los defectos de los productos que, respectivamente, fabriquen o importen”. Daños que pueden provenir de defectos de diseño, fabricación o información. Especial interés tiene en los últimos años el deber de información, cuando se omiten en el prospecto o en la ficha técnica reacciones adversas, insuficientes instrucciones o advertencias, etc.5.
Bibliografía
1-Simón P. El consentimiento informado. Triacastela. Madrid. 2000.
2-Latorre V. Lecciones al feto. En: Latorre V (Coord.). Mujer y derecho penal: presente y futuro de la regulación penal de la mujer. Tirant lo Blanch. Valencia. 1995: 177-207.
3-Gómez MC. La responsabilidad penal del médico. Tirant lo Blanch. Valencia. 2003.
4-González L. La responsabilidad civil del médico. Bosch. Barcelona. 1990.
5-Solé J. El concepto de defecto del producto en la responsabilidad civil del fabricante. Tirant lo Blanch. Valencia. 1997.

Dr. Luis Fernando Barrios Flores. Profesor de Derecho Administrativo. Universidad de Alicante. Alicante.