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domingo, 15 de abril de 2018

CONSECUENCIAS DEL USO DE OPIOIDES EN EL EMBARAZO Y RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS.


En esta entrada se ofrece una síntesis de las evidencias actuales acerca de las consecuencias que tienen los consumos de opioides durante el embarazo y de las opciones terapéuticas más recomendadas. Pretende ser una visión rápida que será completada con entradas que profundizarán en aspectos específicos o ampliada en otras publicaciones de los autores1,2.

Consumos de opioides.
De forma esquemática podemos identificar tres tipos de tomas posibles de opioides diferenciadas en las mujeres embarazadas:
1-      Sustancias ilícitas: heroína generalmente, mezclada con productos de corte. En este caso se añaden muchas veces complicaciones de los estilos de vida asociados: uso de otras sustancias, violencia, problemas de alojamiento y cuidados personales, enfermedades infecciosas…
2-      Tratamientos asistidos con medicación: metadona o buprenorfina.
3-      Analgésicos opioides. A este respecto tengamos en cuenta que en EEUU, donde se va acumulando información detallada sobre el aumento en los consumos de opioides a partir de prescripciones de analgésicos, se ve que la población más frecuentemente afectada son mujeres.







Consecuencias del uso durante el embarazo.

Los opioides que consumen las mujeres embarazadas llegan con facilidad al feto. No se ha demostrado que generen malformaciones. 
Existen evidencias de mayor riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso.  Se considera que el motivo principal es el estrés generado mediante los ciclos intoxicación/abstinencia y las condiciones de vida, como se representa en la imagen, adaptada de Young y Martin3. Durante los momentos de abstinencia se produce liberación de catecolaminas, él útero se contrae y se reduce el oxígeno disponible. En el líquido amniótico se ven elevados los niveles de noradrenalina y el feto se hiperactiva, generando mayor demanda de un oxígeno, que está menos disponible4.




Tras el parto, puede presentarse un Síndrome de Abstinencia Neonatal (SAN). El SAN causado por opioides se caracteriza por irritabilidad, alteraciones del sueño y del tono muscular, dificultades para la alimentación, vómitos,  estreñimiento y disfunción autonómica. Estos síntomas se presentan con mayor o menor frecuencia en intensidad según el tipo de opioide y momento del último consumo, uso de otros fármacos, alcohol o tabaco y factores de la madre y el neonato5. En el tratamiento del SAN se usan agonistas opioides en el 40-90% de los casos.

Tratamiento.
El tratamiento estándar de los trastornos por consumo de opioides se dirige a la complejidad de áreas vitales afectadas, precisando múltiples componentes siendo uno de ellos, importante, el uso de agonistas opioides: metadona o buprenorfina. Ayudan a evitar los síntomas de abstinencia y a disminuir los deseos de consumo, permitiendo un mayor aprovechamiento de los otros componentes del tratamiento. Interrumpir los ciclos intoxicación-abstinencia resulta especialmente interesante durante el embarazo porque parece estar detrás de las consecuencias para el feto.
Se ha recomendado metadona como agonista de elección de forma clásica, pero a medida que se ha acumulado información sobre buprenorfina se ha evidenciado que es otra opción con poco riesgo para el feto. En animales, a dosis más altas que en humanos, y sin significancia clínica se han asociado exencefalias al uso de metadona. También atribuible a metadona y con poca significación clínica, se ha descrito un desarrollo visual alterado, aunque parecen descartarse  alteraciones en desarrollo cognitivo, psicomotriz o de conducta. Estudios preclínicos de buprenorfina no mostraron malformaciones y en neonatos no se ha visto teratogenia. En la tabla 1 se exponen algunas diferencias pero lo que más marca es el inicio: buprenorfina precisa para su inducción clínica una situación de abstinencia al ser un agonista parcial, con lo que resulta más fácil usar metadona si la mujer embarazada no seguía ya un tratamiento, en cuyo caso es práctica habitual continuar con el que ya se usaba.


Metadona
Buprenorfina
Mayor retención en tratamientos
Menos nacimientos prematuros

Mayor peso al nacimiento

Mayor circunferencia cefálica

SAN menos frecuentes e intensos
Algunas diferencias en resultados6,7



Deben tenerse en cuento los cambios farmacocinéticos que se producen durante el embarazo, por el aumento del peso, del volumen intravascular y de la aclaración renal, sobre todo durante el segundo y tercer trimestre. Habrá que ajustar las dosis y la frecuencia de administración de metadona: la vida media disminuye hasta 6-8 horas, por lo que puede ser necesario distribuir la dosis en 2 o 3 tomas al día. La dosis es variable, se ajusta según clínica y se desaconseja que sean bajas buscando menor exposición del feto, ya que puede aumentar los episodios de abstinencia y de craving en las madres, dificultando una buena evolución. Además no se ha apreciado diferencia en la severidad y/o duración del SAN entre dosis de 40, 60 y 80 mg de metadona al final del embarazo. Se recomienda considerar el posible incremento del intervalo QT causado por metadona8,9. También se han descrito incrementos en la dosis necesaria de buprenorfina y ocasiones en que es preciso distribuir la dosis en 2 tomas al día. Respecto a la naloxona presente en la  preparación comercial disponible, no se detecta en la sangre tras uso oral y en niveles muy bajos tras uso sublingual, lo que hace esperar un paso muy escaso al feto y estudios animales no han mostrado teratogenia. Con lo cual, aunque se recomienda preferentemente el uso de buprenorfina aislada,  si está disponible, no resulta un freno para su uso en la clínica habitual10.
Algunos autores proponen que naltrexona puede ser útil en un pequeño subgrupo de mujeres especialmente motivadas11, pero puede provocar abstinencia, genera mayor vulnerabilidad para las recaídas y dificulta el tratamiento analgésico por el bloqueo de medicación opioide. Esperamos realizar una entrada detallada sobre las evidencias acumuladas en contra de las estrategias de desintoxicación y a favor del uso de agonistas.


Consecuencias del uso durante la lactancia.

De forma análoga a cómo durante el embarazo los opioides no han mostrado teratogenia, también morfina se ha mostrado generalmente segura en mujeres que dan el pecho. Heroína se transforma lentamente en morfina, pero habitualmente no va sola sino que está adulterada con otras sustancias.
La recomendación general es mantener la lactancia materna y usar agonistas opioides, salvo que comorbilidades como el VIH o estilos de vida la desaconsejen. Se recomienda usar las dosis terapéuticas habituales de Metadona, no dosis bajas, como se recomendó durante años: los lactantes ya han sido expuestos en el embarazo, las concentraciones en leche materna son bajas y aunque en general la dosis que reciben los lactantes vía leche materna no es suficiente, ayuda a modular la intensidad del SAN13. Buprenorfina se considera un tratamiento seguro porque las concentraciones que pasan a la leche materna son escasas y no parecen tener consecuencias en el desarrollo de los lactantes14. Y la biodisponibilidad de naloxona, presente en la presentación comercial en España, es mínima y no se considera una razón para interrumpir la lactancia. Tampoco sería motivo para interrumpir la lactancia el uso de Naltrexona aunque no es una estrategia terapéutica habitual porque pasa escasamente a leche materna y los lactantes no muestran afectación15.


Conclusiones

Los opioides generan daños si se usan durante el embarazo mediante los ciclos de intoxicación/abstinencia y las condiciones de vida asociadas. Así que de la misma manera que en otras situaciones clínicas es importante actuar sobre todos los aspectos vitales afectados y los agonistas opioides son un apoyo seguro que permite aumentar las posibilidades de recuperación, evitando en este caso daños en el feto y el lactante. Otras opciones como la desintoxicación y el tratamiento con Naltrexona son utilizadas en algunos casos, pero se desaconsejan en términos generales.


Referencias

1.       Zardoya MJ, Medrano J, Pacheco L (Directores). Uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia. 2ª ed. Vitoria-Gazteiz (Álava): Osakidetza. 2016. El PDF del texto puede solicitarse gratuitamente a la siguiente dirección: coordinación@osakidetza.eus
2.       Oraa R, Prieto M, Zardoya MJ, Uriarte J, Malo P, Medrano J, Pacheco L. Manejo de psicofármacos en los trastornos por uso de sustancias durante el embarazo y la lactancia. Psiquiatría Biológica. 2017;24: 113-117. Abstract
3.       Young JL, Martin PR. Treatment of opioid dependence in the setting of pregnancy. Psychiatr Clin North Am. 2012;35:441–60. Abstract
4.       McCarthy JJ, Leamon MH, Finnegan LP, Fassbender C. Opioid dependence and pregnancy: Minimizing stress on the fetal brain. Am J Obstet Gynecol. 2017;216:226–31. Abstract
5.       Desai RJ, Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Mogun H, Patorno E, Kaltenbach K, et al. Exposure to prescription opioid analgesics in utero and risk of neonatal abstinence syndrome: Population based cohort study. BMJ. 2015;350:h2102. Texto completo.
6.       Zedler BK, Mann AL, Kim MM, Amick HR, Joyce AR, Murrelle EL, et al. Buprenorphine compared with methadone to treat pregnant women with opioid use disorder: A systematic review and meta-analysis of safety in the mother, fetus and child. Addiction. 2016;111:2115–28. Texto completo.
7.       Minozzi S, Amato L, Bellisario C, Ferri M, Davoli M. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. Texto completo.
8.       Mozurkewich EL, Rayburn WF. Buprenorphine and methadone for opioid addiction during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014;41:241–53. Abstract
9.       Berghella V, Lim PJ, Hill MK, Cherpes J, Chennat J, Kaltenbach K. Maternal methadone dose and neonatal withdrawal. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:312–7. Abstract.
10.   Wiegand SL, Stringer EM, Stuebe AM, Jones H, Seashore C, Thorp J. Buprenorphine and naloxone compared with methadone treatment in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;125:363–8. Abstract.
11.   Jones HE, Chisolm MS, Jansson LM, Terplan M. Naltrexone in the treatment of opioid-dependent pregnant women: The case for a considered and measured approach to research. Addiction. 2013;108:233–47. Abstract.
12.   Reece-Stremtan S, Marinelli KA, and The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for breastfeeding and substance use or substance use disorder, revised 2015. Breastfeed Med. 2015;10:135–41. Texto completo.
13.    Ilett KF, Hackett LP, Gower S, Doherty DA, Hamilton D, Bartu AE. Estimated dose exposure of the neonate to buprenorphine and its metabolite norbuprenorphine via breastmilk during maternal buprenorphine substitution treatment. Breastfeed Med. 2012;7:269–74. Abstract.
14.    Chan CF, Page-Sharp M, Kristensen JH, O’Neil G, Ilett KF. Transfer of naltrexone and its metabolite 6,beta-naltrexol into human milk. J Hum Lact. 2004;20: 6–322. Abstract.

Rodrigo Oraa Gil. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.

lunes, 9 de abril de 2018

Resultados gestacionales adversos tras la exposición a medicamentos para el TDAH durante el embarazo


Traemos a colación un nuevo trabajo de Chittaranjan Andrade1, que complementa a otro previo que ya comentamos en el blog2. Al igual que el primero, apareció en la columna que el premio IgNoble de Salud Pública 2001 publica regularmente en el Journal of Clinical Psychiatry sobre Psicofarmacología Clínica y Práctica y que no nos cansaremos de recomendar.
Tras haber examinado el riesgo de malformaciones con medicamentos para el TDAH, Andrade revisa en esta ocasión la escasa bibliografía sobre los efectos deletéreos de estos fármacos.



El más amplio se debe a Cohen y colaboradores y comparó a 5299 mujeres expuestas a estos productos en monoterapia durante el embarazo, con 1.461.493 controles no expuestas. De las mujeres que tomaron medicación, 3.331 recibieron una anfetamina, 1.515, metilfenidato y 453, atomoxetina. El artículo considera por separado las mujeres con exposición precoz, en las que se observó que las anfetaminas se asociaban con un riesgo aumentado de preeclampsia, desprendimiento de placenta y parto pretérmino, mientras que el metilfenidato se asociaba con riesgo de preeclampsia y baja talla en relación con la edad gestacional. Ajustando el análisis a diversas variables potencialmente confusionantes, las anfetaminas solo se asociaban a un mayor riesgo de preeclampsia, y el metilfenidato no se asociaba a ningún resultado adverso.  Por su parte, la atomoxetina no se relacionó con ningún resultado desfavorable en ninguno de los dos análisis. Los autores también pudieron comparar las mujeres que mantuvieron el tratamiento a lo largo de toda la gestación (N: 1.319) y por tanto tuvieron exposición a los fármacos en fases avanzadas de la gestación, con las que solo estuvieron expuestas al principio del embarazo y suspendieron después el tratamiento (N: 3.527). En un análisis no ajustado a las variables confusionantes, la exposición a psicoestimulantes en gases tardías del embarazo se asociaba a baja talla para edad gestacional y a parto pretérmino. Cuando el análisis se ajustaba a las variables potencialmente confusionantes, solo se observaba la asociación con parto pretérmino.

Metilfenidato

Andrade recoge otro estudio, de Haervig y colaboradores3, que identificó 480 embarazos con exposición a metilfenidato, atomoxetina o moldafinilo. Frente a 1.054.014 controles, el uso de psicoestimulantes se asoció a interrupción del embarazo a petición de la gestante o por indicación médica, y a aborto espontáneo.

Atomoxetina

Otro estudio que comenta Andrade es el de Bro y colaboradores4, en el que sobre un total de 989.932 embarazos hubo 186 exposiciones a metilfenidato y a atomoxetina y 275 mujeres diagnosticadas de TDAH que no tomaron medicación durante la gestación. Ambos grupos tuvieron un riesgo prácticamente idéntico de aborto espontáneo. Hubo una asociación con parto pretérmino en embarazos de mujeres no tratadas. La exposición a fármacos se asoció con Apgar > 10. Finalmente, los dos grupos no difirieron en cuanto a peso al nacer, edad gestacional, baja talla en relación con la edad gestacional y bajo peso al nacer.
También recoge Andrade un trabajo de Diav-Citrin y colaboradores que ya comentó en su revisión sobre malformaciones asociadas a psicoestimulantes y que se nutre de datos de servicios de teratología de cuatro países (Israel, Alemania, Reino Unido y Canadá). La exposición a metilfenidato se asoció con terminación electiva del embarazo, aborto espontáneo y complicaciones perinatales (la más frecuente, ictericia), que no fueron menores en las mujeres que suspendieron el producto, por lo que parece que no estaban relacionadas con la exposición a metilfenidato.



Andrade se extiende en consideraciones metodológicas sobre la significación de los resultados descritos, en particular, los del estudio de Cohen. También plantea que estos autores sugieren que la asociación a preeclampsia podría asociarse por efecto vasoconstrictor de los psicoestimulantes. Sin embargo, plantea nuestro autor, es chocante que no se observara esta complicación en el grupo de pacientes expuestas a atomoxetina, un producto noradrenérgico, ante lo cual solo podría sugerirse como posible explicación el bajo número de casos con exposición a este fármaco que fue posible analizar.


Como conclusión Andrade señala que a la luz de los estudios disponibles, todos observacionales, no puede afirmarse que los psicoestimulantes sean responsables de ningún resultado gestacional adverso, ya que los estudios de esta naturaleza no pueden determinar la causalidad en las relaciones estadísticamente significativas. En todo caso, los datos disponibles sugieren que en particular las anfetaminas podrían asociarse a un mayor riesgo de preeclampsia y otros resultados adversos, pero el riesgo absoluto, señala nuestro autor, es pequeño y el número de casos que habría que tratar para observar estas consecuencias desfavorables  se sitúa entre 60 y 500. Como conclusión, las mujeres con TDAH deberían sopesar los beneficios del tratamiento farmacológico frente a los riesgos potenciales del mismo cuando consideren las opciones posibles en el embarazo.

 Chittaranjan Andrade


Bibliografía
1. Andrade C. Adverse Gestational Outcomes Associated With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication Exposure During Pregnancy. J Clin Psychiatry 2018; 79. pii: 18f12136. doi: 10.4088/JCP.18f12136 [Texto completo].
2.- Andrade C. Risk of Major Congenital Malformations Associated With the Use of Methylphenidate or Amphetamines in Pregnancy. J Clin Psychiatry 2018; 79. pii: 18f12108. doi: 10.4088/JCP.18f12108 [Texto completo]
3.- Haervig KB, Mortensen LH, Hansen AV, Strandberg-Larsen K. Use of ADHD medication during pregnancy from 1999 to 2010: a Danish register-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23: 526-33. doi: 10.1002/pds.3600 [Abstract]
4.- Bro SP, Kjaersgaard MI, Parner ET, Sørensen MJ, Olsen J, Bech BH, et al. Adverse pregnancy outcomes after exposure to methylphenidate or atomoxetine during pregnancy. Clin Epidemiol 2015; 7:139-47. doi: 10.2147/CLEP.S72906 [Texto completo]
5.- Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Wajnberg R, Borisch C, Beck E, et al. Methylphenidate in Pregnancy: A Multicenter, Prospective, Comparative, Observational Study. J Clin Psychiatry 2016; 77: 1176-1181. doi: 10.4088/JCP.15m10083 [Abstract].

Juan Medrano Albéniz. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.

martes, 20 de marzo de 2018

La frecuencia de los Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal parece más alta de lo que se consideraba.

A principios de diciembre1 resumimos en una entrada las consecuencias del uso de alcohol durante el embarazo y la lactancia. Hablábamos entonces del Síndrome Alcohólico Fetal, descrito por Jones y Smith en 1973, caracterizado principalmente por la combinación de una deficiencia en el crecimiento pre y/o postnatal, una agrupación de malformaciones faciales, y anomalías en SNC. Este cuadro asocia con frecuencia otras malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas y trastornos que afectan al área sensorial, al lenguaje, la conducta, el desarrollo y las capacidades cognitivas. Teniendo esto en cuenta, el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de EEUU desarrolló en 1994 el concepto de Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (TEAF) – Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) -, que engloba:
1.   los casos completos (FAS)
2.   los casos parciales de (pFAS),
3. los trastornos congénitos relacionados con el alcohol –Alcohol-Related Birth Defects (ARBD)– y
4.  los trastornos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol –Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorders (ARND).

El patrón y severidad de las alteraciones dependerán de múltiples factores, entre ellos la cantidad, frecuencia y momento del alcohol consumido, y el estado metabólico y nutricional de la madre. La heterogeneidad en la presentación dificulta el diagnóstico afecta:
-          Desde la clínica, sobre la prevención y tratamientos para disminuir las secuelas.
-          Desde la perspectiva de salud pública, generando estimaciones incorrectas de incidencia y prevalencia y por tanto financiación inadecuada.
-          Desde la investigación, la clasificación incorrecta limita los contrastes significativos entre diferentes cuadros clínicos. 


Con intención de homogeneizar los criterios, el IOM desarrolló unas guías diagnósticas, que han sido recomendadas por la mayoría de los autores2. Otras guía de extendido uso es la desarrollada por Susan J. Astley3, de la Universidad del estado americano de Washington, en Seattle. Las herramientas diagnósticas, que incluyen software de análisis facial, son descritas extensamente en la Red para la Prevención y el Diagnóstico de TEAF4. Para una lectura de las dificultades para converger los distintos Sistemas Diagnósticos se sugiere la lectura de Coles y cols.5

El grupo de Svetlana Popova estudió en 20176 la prevalencia global de SAF en el mundo. Sólo del SAF, no del TEAF. De los casos más graves. Que se estiman alrededor del 10% de los totales de TEAF. Estimaron una prevalencia global de SAF del 14,6 por cada 10000 personas, una cifra anual de recién nacidos afectados de SAF en el mundo de 119000, considerando que aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas consumían alcohol durante el embarazo y que 1 de cada 67 de ellas daría a luz a un recién nacido con SAF. Destacaba la variabilidad geográfica de estas cifras: en Europa una cuarta parte de las mujeres consume alcohol durante el embarazo y la prevalencia de SAF es 2,6 veces la prevalencia global. También poblaciones específicas: indígenas, orfanatos, etc… verían muy aumentada esta prevalencia. Alertaban de que además se espera un aumento de estas cifras paralelo al aumento del número de mujeres consumidoras de alcohol y de la alta proporción de embarazos no deseados. Estos resultados orientan a que la prevalencia habitualmente estimada de TEAF,  alrededor del 1%, subestima el número real de casos, al no haber utilizado la mayoría de los estudios una búsqueda activa de los casos, sino una vigilancia pasiva o estudios de casos clínicos.



Prevalencia Global  de consumo de alcohol (cualquier cantidad) por mujeres embarazadas, año 2012. Fuente: The Lancet. Acceso libre.



Prevalencia Global (sobre 10000 personas) de SAF en la población general en el año 2012. Fuente: The Lancet. Acceso Libre.

En el reciente artículo publicado en JAMA7 que motiva la redacción de esta entrada, May y cols, exponen los resultados de un estudio en cuatro regiones distintas de EEUU: Montañas Rocosas, el Medio Oeste, el Sudeste, y una ciudad de la zona Pacífico Soduoeste. En cada región reclutaron estudiantes de primer grado a lo largo de dos años académicos, de colegios públicos y privados obteniendo 8 muestras independientes. Estudian cuatro dominios, teniendo en cuenta, con pequeñas modificaciones, las Guías del IOM2: Crecimiento, Dismorfias, Neurodesarrollo y Exposición prenatal, a través de entrevistas a las madres. Sus conclusiones son que una aproximación conservadora sitúa la prevalencia de los casos entre el 1% y el 5%, y una aproximación menos conservadora, entre el 3 y el 10% de los casos. El rango es muy amplio. Y los resultados no son fácilmente generalizables. Pero los métodos son más cuidadosos que investigaciones previas. Y lo que evidencian es que el TEAF no es un cuadro clínico poco frecuente, sino que probablemente muchos de los casos no son diagnosticados, por varios factores: exposición prenatal al alcohol desconocida o no confirmada, criterios diagnósticos superpuestos con otros trastornos del desarrollo y altas cifras de comorbilidad. Teniendo en cuanta la teórica capacidad de prevención que tendrían estos casos y las consecuencias que tiene para la salud de las personas afectas, que a lo largo de su vida necesitarán diversos apoyos por trastornos mentales, dificultades académicas y legales, etc., debería ser considerado un importante problema de Salud Pública.

Así, a la vista de estos resultados, el  grupo de Popova8 sugiere algunas medidas:

-       Prestar especial atención a mujeres jóvenes con atracones de alcohol, que puede conducir a sexo sin protección y embarazos no deseados
-  Realizar screenings rutinarios a mujeres en edad fértil desde los dispositivos de atención primaria y ginecología ya que el consumo previo al embarazo también resulta nocivo.
-   En quienes no se ha conocido con anterioridad el uso de alcohol, identificarlo desde el inicio del embarazo, ya que reducirá los efectos en el feto.
-      Prestar atención a familias con casos de de TEAF ya que en un asunto intergeneracional que tiende a repetirse.
-    Por último, reafirmarse en que NO HAY CANTIDAD, MOMENTO, O TIPO DE ALCOHOL SEGURO DURANTE EL EMBARAZO O CUANDO SE ESTÁ PLANIFICANDO.





Bibliografía
2.   Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Hoyme HE, Kalberg WO, Elliott AJ, Blankenship J, Buckley D y cols. Pediatrics. 2016 Aug;138(2). Texto completo
3.   Validation of the fetal alcohol spectrum disorder (FASD) 4-Digit Diagnostic Code. Astley SJ. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013;20(3):e416-67. Abstract.
5.   A Comparison Among 5 Methods for the Clinical Diagnosis of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Coles CD, Gailey AR, Mulle JG, Kable JA, Lynch ME, Jones KL. Alcohol Clin Exp Res. 2016 May;40(5):1000-9. Abstract
6.   Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use during pregnancy and fetal alcohol syndrome: a systematic review and meta-analysis. Popova S, Lange S, Probst C, Gmel G, Rehm J. Lancet Glob Health. 2017 Mar;5(3):e290-e299. Texto completo.
7.   Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders in 4 US Communities. May PA, Chambers CD, Kalberg WO, Zellner J, Feldman H, Buckley D y cols. JAMA. 2018 Feb 6;319(5):474-482. Abstract
8.   Implications of Higher Than Expected Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Lange S, Rehm J, Popova S. JAMA. 2018 Feb 6;319(5):448-449. Abstract

Rodrigo Oraa Gil. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.


domingo, 11 de marzo de 2018

USO DE FÁRMACOS PARA EL BENEFICIO DE LA PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA

Introducimos en este blog, de una forma un tanto particular, el tema del uso de psicofármacos durante la lactancia materna tras la lectura de un artículo recientemente publicado en una revista australiana respecto al uso de los efectos colaterales de fármacos sobre la prolactina, para modificar el aporte de leche materna: “Drugs affecting milk supply during lactation”1.

Partimos de la premisa de que están más que establecidos a día de hoy los beneficios que tiene la lactancia materna tanto sobre la salud de la madre como sobre la salud del lactante. La producción de leche materna responde a una compleja interacción entre diferentes hormonas y neurotransmisores que se inicia ya durante el periodo de embarazo. Tras el parto, aumentan los niveles de prolactina. La prolactina se secreta por la hipófisis anterior en respuesta, entre otros, a la estimulación del pezón por el lactante. La dopamina es un inhibidor de la secreción de prolactina. De este modo, los fármacos que actúen sobre la dopamina, pueden afectar la secreción de prolactina y por lo tanto, la lactancia materna.


La percepción materna de producir un aporte insuficiente de leche para el lactante es, a día de hoy, la razón más común por la cual se llega a decidir suspender la lactancia materna2. Si bien el mejor galactogogo es una lactancia materna a demanda frecuente y con técnica adecuada, se han estudiado múltiples intervenciones para tratar de aumentar el aporte de leche materna en los casos en los que éste resulta insuficiente, que incluyen: un mayor apoyo materno para favorecer la lactancia, medidas de extracción manual y mecánica de la leche, fármacos con efectos galactogogos y diversas plantas medicinales que puedan favorecer la producción de leche3.
Se entiende por fármaco galactogogo el medicamento que favorece la producción de leche materna. Los fármacos más comúnmente englobados como galactogogos son fármacos que por su efecto antagonista sobre los receptores D2 de dopamina inhiben el tono basal inhibidor que ejerce la dopamina sobre la prolactina, aumentando la liberación de prolactina. Si bien los psicofármacos son fármacos muy relacionados con la elevación de los niveles de prolactina a través de la inhibición dopaminérgica en la vía tuberoinfundibular, han sido la metoclopramida y la dromperidona los fármacos más habitualmente empleados, fuera de ficha técnica, para su efecto galactogogo. Aunque ninguno de estos dos fármacos está autorizado para su uso como estimulante de la lactancia materna. En la actualidad de hecho, no hay ningún fármaco aprobado para su uso como galactogogo durante la lactancia materna. Son escasos los ensayos clínicos aleatorizados que estudian la eficacia de estos fármacos para aumentar la producción de leche materna frente al placebo, con pequeñas muestras de pacientes y limitados a poblaciones especiales. Además, aunque los efectos adversos asociados a su uso como galactogogos se han publicado únicamente en estudios de casos y controles y no en ensayos clínicos controlados, no están exentos de ese riesgo.
Respecto a la metoclopramida (Primperan®), aunque no se han descrito efectos adversos sobre el lactante salvo leves molestias intestinales en una pequeña proporción de casos, se han publicado dosis relativas en el lactante de entre 4.7-14.3%1 por lo cual existe un riesgo teórico asociado a su uso de efectos secundarios extrapiramidales tanto en la madre como en el lactante. En el caso de la dromperidona (Motilium®) se han descrito dosis relativas más bajas en el lactante con menor riesgo teórico de efectos adversos1. No atraviesa la barrera hemato-encefálica por lo que a priori no supone un riesgo de efectos adversos extrapiramidales.  No obstante en el año 2004 la FDA publicó una alerta respecto al riesgo de arritmias cardiacas y muerte súbita asociadas a este fármaco, en respuesta a la importación ilegal del mismo a EEUU donde no estaba comercializado, para su uso por madres lactantes con el objetivo de aumentar la producción de leche materna. Aunque este riesgo se había descrito fundamentalmente para su uso intravenoso a dosis elevadas asociado a tratamientos quimioterápicos, se debe de considerar también en mujeres lactantes y potencialmente en el lactante.



Para finalizar, conviene recordar que no hay ningún trabajo  publicado en ninguna revista científica, que demuestre las propiedades pretendidamente galactogogas de plantas medicinales y que algunas de ellas pueden llegar a dar problemas sobre la madre o el lactante: la Alholva (Fenogreco, Trigonella foenum-graecum) puede ocasionar hipoglucemia, la Galega (Ruda Cabruna, Goat ́s rue) ha provocado al menos un caso de intoxicación y es desaconsejada por la Comisión E del Ministerio de Salud Alemán. Ni estos productos, ni ningún otro de fitoterapia, pueden ser aconsejados como galactogogos.




Es por lo tanto un tema más que controvertido el de introducir un fármaco (con riesgo de efectos adversos sobre la madre y el lactante) para aumentar la producción de leche materna  (que sería beneficioso para la madre y el lactante). En todo caso, conviene recordar que el uso de un fármaco para una indicación fuera de su ficha técnica requiere cumplir una serie de requisitos legales, los cuales vienen descritos en el RD 1015/2009: entre otros, el recabar el consentimiento informado por parte de la paciente y dejar constancia de ello en la historia clínica.


Bibliografía:
1.    Treasure M McGuire. Drugs affecting milk supply during lactation. Aust Prescr 2018;41:7-9. DOI: 10.18773/austprescr.2018.002.
2.    ABS 2003. Australian Bureau of Statistics. Breastfeeding in Australia. http:www.abs.gov.au/austats/abs@nfs/ (accessed 14 October 2003)
3.    Donovan TJ, Buchanan K. Medications for increasing milk supply in mothers expressing breastmilk for their preterm hospitalised infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD005544. DOI: 10.1002/14651858.CD005544.pub2.

Maider Prieto Etxebeste. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia